腦(nǎo)卒中是我國緻死率最高(gāo)的疾病，每年新發病患者達250萬，腦(nǎo)卒中的緻殘率高(gāo)達80%。吞咽障礙是腦(nǎo)卒中的常見并發症之一，近年來(lái)發生率高(gāo)達51%~73%。腦(nǎo)卒中後吞咽障礙是由于吞咽相關肌肉及神經調控協調失衡導緻的吞咽功能(néng)受損，緻使機體不能(néng)正常進食，進而出現(xiàn)營養不良、電解質紊亂，甚至發生誤吸，導緻吸入性肺炎等并發症，嚴重影響患者的疾病康複及生存質量，增加護理(lǐ)難度以及家庭和(hé)社會(huì)的負擔，甚至危及生命。腦(nǎo)卒中後吞咽障礙患者中約1/3患者發生吸入性肺炎，并與發病30 天内病死率增加密切相關，是患者死亡的獨立危險因素之一。因此，如何更有效地改善吞咽障礙、減少并發症風(fēng)險對(duì)于腦(nǎo)卒中患者的康複至關重要。 目前臨床上(shàng)吞咽障礙的治療方法主要包括：吞咽器官功能(néng)訓練(吞咽器官運動訓練、口腔感知(zhī)覺訓練、咳嗽反射訓練等)、攝食直接訓練(食物的選擇、一口量及進食速度等)、吞咽輔助手法(聲門(mén)上(shàng)吞咽法、超聲門(mén)上(shàng)吞咽法等)、針灸治療、神經肌肉電刺激、表面肌電生物反饋治療、球囊導管擴張術、手術治療等。以上(shàng)方法對(duì)于改善吞咽功能(néng)的療效有限，起效較慢，依賴大(dà)量人力物力，且由于部分患者意識障礙、認知(zhī)功能(néng)障礙等，不能(néng)主動配合，難以進行吞咽器官運動訓練、吞咽輔助手法、球囊導管擴張訓練等，其效果往往不佳。 近年來(lái)經顱磁刺激（TMS）和(hé)經顱直流電刺激（tDCS）作(zuò)爲兩種無創性的康複治療技術，廣泛應用(yòng)于癫痫、抑郁症、帕金(jīn)森病等疾病，同時(shí)亦爲腦(nǎo)卒中後吞咽障礙、運動障礙、失語症、認知(zhī)功能(néng)等功能(néng)障礙的康複帶來(lái)了(le)希望。研究發現(xiàn)吞咽功能(néng)接受雙側大(dà)腦(nǎo)皮質活動的共同調節，通過大(dà)腦(nǎo)半球間的交互抑制平衡維持正常的吞咽功能(néng)。一側大(dà)腦(nǎo)半球損傷後，大(dà)腦(nǎo)半球間的交互抑制失衡，緻使患側對(duì)健側輸出的抑制作(zuò)用(yòng)減弱，而健側通過胼胝體對(duì)患側大(dà)腦(nǎo)半球的抑制作(zuò)用(yòng)出現(xiàn)異常增強狀态，該失衡狀态進而影響到(dào)正常的吞咽功能(néng)，故重建兩側大(dà)腦(nǎo)半球間的交互性半球抑制的平衡成爲了(le)促進吞咽功能(néng)恢複的重要機制。 rTMS刺激參數中，低(dī)頻(≤1 Hz)對(duì)于大(dà)腦(nǎo)皮層的興奮産生抑制作(zuò)用(yòng)，而高(gāo)頻(>1 Hz)則是增加大(dà)腦(nǎo)皮層的興奮作(zuò)用(yòng)。可能(néng)機制是低(dī)頻刺激通過抑制經胼胝體交互抑制反應，降低(dī)健側大(dà)腦(nǎo)皮層的興奮性從(cóng)而解除對(duì)患側的抑制作(zuò)用(yòng)；高(gāo)頻刺激通過抑制咽肌的皮層代表區(qū)中的γ-氨基丁酸回路，導緻長時(shí)程的增加和(hé)谷氨酸增多，以提高(gāo)患側興奮性。 2016年Du等将40例腦(nǎo)卒中後吞咽障礙患者随機分成對(duì)照組(12例)、高(gāo)頻組(15例)、低(dī)頻組(13例)。高(gāo)頻組患者接受3 Hz rTMS刺激患側大(dà)腦(nǎo)半球。而低(dī)頻組患者予以1 Hz rTMS刺激健側大(dà)腦(nǎo)半球。結果發現(xiàn)，1 Hz rTMS不僅降低(dī)健側半球皮質興奮性(潛伏期增加和(hé)振幅降低(dī))，而且增加患側大(dà)腦(nǎo)半球皮質的興奮性，而3 Hz rTMS僅僅增強了(le)患側大(dà)腦(nǎo)半球的皮質興奮性(潛伏期減少和(hé)振幅增加)。該研究提示高(gāo)頻低(dī)頻rTMS均可有效改善腦(nǎo)卒中患者吞咽障礙，可能(néng)在急性期，健側低(dī)頻rTMS顯示出更優越的療效。 Khedr等2009年研究發現(xiàn)，rTMS組治療後吞咽障礙得到(dào)了(le)顯著改善，假rTMS組直到(dào)治療２個月也(yě)未見吞咽功能(néng)改善。Khedr等在2010年研究顯示，rTMS組（刺激參數爲 3 Hz，130% RMT，300 次脈沖，連續刺激五天）吞咽功能(néng)得到(dào)顯著改善，假rTMS組吞咽功能(néng)無明(míng)顯變化。由上(shàng)可見，rTMS技術能(néng)夠改善腦(nǎo)卒中後吞咽障礙，Khedr的兩項研究說明(míng)低(dī)頻rTMS作(zuò)用(yòng)于損傷側大(dà)腦(nǎo)半球或雙側大(dà)腦(nǎo)半球對(duì)急性期腦(nǎo)卒中後吞咽障礙均有效。目前研究中使用(yòng)低(dī)頻治療腦(nǎo)卒中的研究較多，各種研究因質量控制的差異，得出的研究結果也(yě)不完全一緻，關于不同頻率的rTMS在腦(nǎo)卒中後吞咽障礙中的應用(yòng)仍需進一步研究。 郭昆義等對(duì)100例腦(nǎo)卒中後吞咽功能(néng)障礙患者進行了(le)兩組随機對(duì)照研究，實驗組在常規治療及電針治療的基礎上(shàng)予以rTMS(10 Hz，強度80%MT)刺激，5 d爲1個療程，實驗組第2，4個療程窪田飲水(shuǐ)試驗及SSA量表評分均較對(duì)照組吞咽障礙改善效果明(míng)顯，其中吞咽改善有效率爲96.0%。兩組隻存在rTMS單因素差異，故能(néng)更有效地突顯高(gāo)頻rTMS對(duì)腦(nǎo)卒中後吞咽障礙的治療效果。 rTMS改善吞咽障礙推薦方案：高(gāo)頻刺激健側前外(wài)側運動皮質+中央前溝運動前區(qū) Nitsche等報(bào)道(dào)單次20～30min的直流電刺激産生的刺激後行爲反應可長達90min，随後Resi等在一項研究中發現(xiàn)給予連續５天的經顱直流電刺激，３個月後仍可探測到(dào)運動效應。進一步的研究證實，tDCS的這(zhè)種刺激後效應主要與N-甲基-Ｄ-天冬氨酸受體的調節或腦(nǎo)源性神經生長因子對(duì)突觸可塑性的增長相關。此外(wài)，Paquette等發現(xiàn)tDCS能(néng)夠調節誘導激活區(qū)腦(nǎo)組織的血流。以上(shàng)這(zhè)些(xiē)關于tDCS刺激後的變化都有利于腦(nǎo)卒中後功能(néng)的恢複。 Kumar等研究證實了(le)tDCS在治療急性期腦(nǎo)卒中後吞咽障礙的顯著療效。有關tDCS治療的研究中，大(dà)多數研究把陽極刺激闆作(zuò)用(yòng)于非損傷側大(dà)腦(nǎo)半球皮質，劉盼等也(yě)認同tDCS用(yòng)于未損傷半球較損傷半球有固有的優勢，可減少引發癫痫的危險。 Yang等研究證實了(le)電刺激治療的後遺效應，同時(shí)也(yě)提示我們陽極刺激作(zuò)用(yòng)于病變側大(dà)腦(nǎo)半球亦能(néng)達到(dào)治療效果，爲tDCS治療雙側半球病變所緻的吞咽障礙提供了(le)線索。 tDCS改善吞咽障礙推薦方案 作(zuò)爲無創性的神經調控技術，tDCS和(hé)TMS分别以電和(hé)磁的方式直接作(zuò)用(yòng)于大(dà)腦(nǎo)皮質，引起神經功能(néng)性變化，達到(dào)治療疾病的目的。未來(lái)，在tDCS和(hé)TMS聯合使用(yòng)方面，可以進行更深一層的研究，實現(xiàn)磁電聯合刺激，臨床應用(yòng)上(shàng)可以相互補充，産生疊加效應，爲腦(nǎo)卒中後吞咽障礙的臨床應用(yòng)提供更好(hǎo)的治療手段。 文(wén)獻參考： ●劉茜榕. 重複經顱磁刺激在腦(nǎo)卒中後吞咽障礙治療中的研究進展.臨床與病理(lǐ)雜(zá)志.2018,38(7). ●于江濤.經顱刺激技術在腦(nǎo)卒中後吞咽障礙中的應用(yòng)進展.Chinese Journal of Rehabilitation，Dec 2014，Vol.29 No.6 ●Du J, Yang F, Liu L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for rehabilitation of poststroke dysphagia: a randomized, double-blind clinical trial[ J]. Clin Neurophysiol, 2016, 127(3): 1907-1913. ●Khedr EM. Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(5):495-499.
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